1.お客さま（ご使用契約者）情報
2.ガスご使用中止先について
※集合住宅にお住まいの方は、次を入力してください。
使用中止の理由で「建替え・建物解体等」を選択された場合は解体予定日をご入力ください。
使用中止の理由で「その他」を選択された場合は内容をご入力ください。
作業事前連絡「要」の方は連絡先を入力ください。
※お立会い者に「本人」「立会いなし」以外を選択した方は、次にお名前と電話番号を入力してください。
3.ガス料金の精算方法について
※ご精算方法に「移転先への払込書送付」を選択し、送付先宛名に指定がある場合は、次にお支払い者のお名前を入力してください。
4.お客さまのお引越し先
お引越し先のご住所を入力してください。集合住宅名、お部屋番号は必ずご入力ください。 お引越し後、弊社担当者よりお申込み内容について、ご確認させていただく場合もありますので、日中でもご連絡が可能な電話場号を必ずご入力ください。